10. Februar 2020  I  Kategorie: Berufsunfähig? Zehn Tipps für Versicherte im Prüfungsfall

Wenn Sie im Falle einer Berufsunfähigkeit von einer Versicherung Geld bekommen, müssen Sie damit rechnen, dass die Versicherung gelegentlich prüft, ob der Anspruch noch weiterhin betsteht. Dieses Nachprüfungsverfahren ist rechtlich geregelt und Sie haben die Pflicht, dabei mitzuwirken. Sie haben bessere Karten, als Sie denken. Mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht oder einem Rechtsanwalt stehen Ihre Chancen gut. Unsere Kanzelei hier in Augsburg hat ihnen dazu einige Ratschläge im Voraus ausgearbeitet. 10 Tipps für den Prüfungsfall.

1. Keine Panik – der Vorgang ist ganz normal.

Die Versicherung will Ihnen nicht unbedingt persönlich am Zeug flicken. Auch sie hat gegenüber vertraglichen Partnern oder Rückversicherungen bestimmte Pflichten, denen sie nachkommen muss. Wenn ein Prüfungsverfahren ansteht, gehört das zur Routine und sagt noch nichts über den Ausgang des Verfahrens.
Wenn eine Zahlungspflicht der Versicherung besteht, kann diese sich auch durch das Nachprüfungsverfahren hiervon nicht lösen.
Was Sie außerdem wissen sollten: Selbst bei einem Wegfall der Leistung ist die Entscheidung nicht bindend. Sie haben das Recht, ein Gericht als objektive Instanz anzurufen, wo die Entscheidung in allen Kriterien noch einmal überprüft wird.

2. Machen Sie sich schlau hinsichtlich Ihres Vertragsdatums!

Für Verträge, die ab dem 01. Januar 2008
in Kraft traten, gelten veränderte Bedingungen

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) hat zum 01. Januar 2008
erhebliche Änderungen erfahren.

Für Verträge von Berufsunfähigkeitsversicherungen, die ab diesem Zeitpunkt abgeschlossen worden sind, gelten nunmehr für den Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung spezielle Regelungen, die in den §§ 172 bis 177 VVG niedergelegt sind. Regelungen bzgl. des Nachprüfungsverfahrens finden sich in § 174 VVG. Daneben greifen die Regelungen, die dem jeweiligen Vertrag zugrundeliegen.

Diese Regelungen sind bei Altverträgen, also Verträgen, die vor dem 01. Januar 2008 abgeschlossen worden sind, alleinige Grundlage für das Nachprüfungsverfahren!

Wichtig ist die Rechtsprechung der Gerichte, insbesondere des Bundesgerichtshofes. In Ermangelung gesetzlicher Regelungen sind die „Spielregeln“ im Nachprüfungsverfahren in erster Linie durch Urteile festgelegt worden. Ohne fundierte Kenntnisse der Rechtsprechung ist es nicht möglich, die Rechte und Pflichten der Beteiligten im Nachprüfungsverfahren zu verstehen.

3. Ihr Versicherer trägt die Beweislast!

Sie haben die besseren Karten, denn der Nachprüfer muss beweisen.
Will die Versicherung die Zahlung der Geldleistung einstellen, muss er klar beweisen und juristisch sicher begründen, dass die Vorausetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr gegeben sind. Gelingt ihm dies nicht, so ist er weiterhin verpflichtet, die geschuldeten Leistungen zu zahlen.
Die Situation im Nachprüfungsverfahren ist für Sie viel besser als beispielsweise in einem Verfahren, in dem Sie beweisen müssen, dass Sie tatsächlich berufsunfähig sind und Anspruch haben. Da die Versicherung Ihnen aber schon Leistungen gezahlt hat, liegt die Beweispflicht für den Entzug jetzt bei ihr. Es gilt hier: Im Zweifel gewinnt der Geprüfte.

4. Nicht jede Person ist berechtigt, Ihnen den Leistungsentzug mitzuteilen.

Sie dürfen Leistungseinstellung zurückweisen, die Ihnen immer schriftlich mitgeteilt wird, wenn die Person, die sie ausspricht, dazu nicht berechtigt ist.
Es muss eine nachgewiesene Bevollmächtigung der jeweiligen Person gegeben sein.
Soweit eine derartige Bevollmächtigung tatsächlich nicht gegeben ist, kann eine Leistungseinstellung unter Umständen schon deshalb zurückgewiesen werden.

Eine mögliche Zurückweisung muss innerhalb bestimmter Fristen und in bestimmter Form erklärt werden. Erfolgt eine wirksame und fristgemäße Zurückweisung, so muss der Versicherer nochmals – nun-mehr ordnungsgemäß – eine Leistungseinstellung mitteilen. Unterbleibt dies, so verbleibt es bei der Lesitungspflicht. Soweit eine erneute, diesmal korrekte Leistungseinstellung mitgeteilt wird, wirkt diese gegebenenfalls erst zu einem späteren Zeitpunkt.

5. Sie haben ein Recht auf Fristen!

Der Wegfall der Leistung erfolgt nicht schlagartig.
Es steht Ihnen eine Frist zu, die ab der Information über die Zahlungseinstellung und dem Ende der Zahlungspflicht der Versicherung liegt. Informieren Sie sich dazu in den Klauseln Ihres Vertrages!

Bei Verträgen, die vor dem 01. Januar 2008 abgeschlossen worden sind, ergeben sich entsprechende Fristen aus den Versicherungsbedingungen.

Für Verträge ab dem 01. Januar 2008 gilt die in § 174 Abs. 2 VVG geregelte Frist. Hier kann eine Leistungseinstellung frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang einer entsprechenden Erklärung des Versicherers in Betracht kommen.

Bei der Frage, ob die zu beachtenden Fristen eingehalten sind, ist bei Altverträgen noch nicht geklärt, ob die kürzeren Fristen überhaupt noch wirksam sind. Auch hier bedarf es also einer sorgfältigen Prüfung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung.

6. Viele Formalien können die Leistungsentzug unwirksam machen.

Es genügt nach der Rechtsprechung nicht, dass der Versicherer lediglich mitteilt, seine Leistungen zukünftig einzustellen. Vielmehr muss der Versicherer seinen Versicherungsnehmer umfassend informieren.

Eine Änderungsmitteilung ist nur dann gültig, wenn darin ein Vergleich ihres Gesundheitszustands bei Wirksamwerden der Berufsunfähigkeit mit Ihrem aktuellen Gesundheitszustand ordnungsgemäß ausformuliert ist.

Der Versicherer muss weiter aufzeigen, auf welche Veränderungen er seine Entscheidung stützt, oder er muss genau darlegen, warum Ihr jetziger Gesundheitszustand eine Tätigkeit in einem anderne Segment zumutbar macht und deshalb zur Leistungseinstellung berechtigt.

Der Versicherer ist verpflichtet, umfangreich zu informieren, so dass der Versicherungsnehmer abschätzen können muss, wie seine Aussichten einer möglichen gerichtlichen Überprüfung der Entscheidung sind. Dies bedeutet auch, dass ihm sämtliche Informationen an die Hand gegeben werden müssen, die es ihm ermöglichen, sein mögliches Prozessrisiko abzuschätzen.

Soweit es an einer derartigen nachvollziehbaren Begründung ermangelt, ist die Leistungseinstellung schon aus formellen Gründen unwirksam.

7. Bei Nichteinsehbarkeit medizinischer Unterlagen ist

der Leistungsentzug unwirksam

Soweit die Leistungseinstellung auf ein eingeholtes Gutachten, eine ärztliche Einschätzung bzw. Arztberichte oder ähnliches gestützt wird, sind diese Unterlagen mit der Mitteilung der Leistungseinstellung an den Versicherungsnehmer zu übermitteln. Jedder gute Fachanwalt für Versicherungsrecht wird sie darauf hinweisen.

Es reicht keinesfalls aus, lediglich auf derartige Unterlagen zu verweisen oder diese nur auszugsweise mitzuteilen. Da der frühere und der aktuelle Gesundheitszustand nachvollziehbar miteinander verglichen werden müssen und eine derartige Gegenüberstellung auch ärztliche Unterlagen einbezieht, die die Leistungseinstellung stützen sollen, muss es eine vollständige Einsichtnahme geben.

In der Praxis kommt es häufig vor, dass entsprechende Unterlagen dem Versicherungsnehmer nicht zugänglich gemacht werden. In diesem Falle ist sehr sorgfältig abzuwägen, ob und falls ja zu welchem Zeitpunkt das Fehlen dieser Unterlagen moniert werden soll. Hier spielen dann auch taktische Fragen eine nicht zu unterschätzende Rolle.

8. Das Nachschieben von Begründungen ist juristisch unwirksam.

Die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung soll es dem Versicherungsnehmer ermöglichen, abzuschätzen, ob sich, soweit eine anderweitige Verständigung nicht möglich ist, die Einleitung gerichtlicher Schritte voraussichtlich „lohnt“ oder aber nicht.

Hierfür muss der Versicherer alle Gründe für seine Entscheidung klar und den rechtlichen Regelungen entsprechend benannt haben. Kommt es zu einer Gerichtsverhandlung, und der Versicherer schiebt Gründe nach, die vorher nicht auf dem Tisch lagen, werden Sie den Prozess gewinnen. Der Versicherer muss dann das gesamte Prüfungsverfahren mit allen vorgeschriebenen Fristen noch einmal beantragen.

9. Gesundheitsverbesserung sorgt nicht automatisch für Leistungswegfall. Der Vertrag ist entscheidend!

Der Wegfall der Leistungspflicht setzt voraus, dass sich Ihre Situation dergestallt verbessert hat, dass Sie nicht weiter als berufsunfähig gemäß den im Vertrag ausgezeichneten Versicherungsbedingungen sind. Selbst wenn sich Ihr Gesundheitszustand gebessert hat, sind die Formulierungen im Vertrag ausschlaggebend.

Im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung wird zu der Frage einer relevanten Verbesserung in aller Regel ein Sachverständigengutachten einzuholen sein.

Bei der Frage, ob eine relevante Gesundheitsverbesserung eingetreten ist, ist auch zu überprüfen, was genau der Versicherer seiner ursprünglichen Entscheidung, Leistungen zu erbringen, zugrunde gelegt hat. Soweit zu diesem Zeitpunkt eine fehlerhafte Einschätzung zugrunde lag, kann diese nicht nachträglich im Nachprüfungsverfahren korrigiert werden. Auch insoweit bedarf es der Kenntnis der hierzu ergangenen obergerichtlichen Urteile.

10. Verweisung auf berufsfremde Tätigkeiten müssen im Vertrag genau geregelt sein.

Berufsunfähigkeit liegt in aller Regel dann vor, wenn die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen außer Stande ist, die zuletzt in gesunden Tagen ausgeübte berufliche Tätigkeit weiter auszuüben. Ändert sich etwas an der gesundheitlichen Situation dahingehend, dass die bisherige Berufstätigkeit nunmehr wieder möglich ist, so kann dies eine Leistungseinstellung rechtfertigen.

Der Wegfall der Leistung kann begründet werden mit einer Verweisung durch den Versicherer auf eine andere beruflich auszuübende Tätigkeit. Hier ist sorgfältige Prüfung geboten!

Oftmals ist vereinbart, dass eine Tätigkeit, auf die verwiesen werden kann, aufgrund der Ausbildung und Fähigkeiten des Versicherungsnehmers von diesem ausgeübt werden können und der bisherigen Lebensstellung entsprechen muss. Da eine bestimmte berufliche Tätigkeit, und zwar die Tätigkeit, wie sie zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübt worden ist, versichert ist, kann der Versicherer nicht auf jedwede Tätigkeit verweisen. Es muss sich vielmehr um eine sowohl bezüglich des Verdienstes als auch des Ansehens der jeweiligen Tätigkeit vergleichbare Tätigkeit handeln.

Zu diesen Fragen sind zahlreiche gerichtliche Entscheidungen, die den Rahmen vorgeben, ergangen.

Abschließende Empfehlung:

Spätestens bei einer Leistungseinstellung im Nachprüfungsverfahren sollte ein entsprechend spezialisierter Rechtsanwalt hinzugezogen werden. Anderenfalls wird auch hier eine Kommunikation mit dem Versicherer auf gleicher Augenhöhe kaum möglich sein.

Gerade dann, wenn es hier um die oftmals existentielle Frage geht, ob weiter Leistungen erbracht werden oder aber nicht, sollte ein Berater so früh wie möglich, gegebenenfalls auch zunächst nur beratend, beteiligt werden. In Augsburg sind wir gerne für Sie da!